Approcci Psicodinamici Alla Comprensione Della Depressione

2024 Autore: Harry Day | [email protected]. Ultima modifica: 2023-12-17 15:47

Penso che si dovrebbe partire dal concetto di approccio psicodinamico, che cosa è in contrasto con l'approccio classico alle nosologie e alle condizioni utilizzate in psichiatria. La psichiatria come scienza, secondo Karl Jaspers, il fondatore della psicopatologia generale, si basa sul cosiddetto approccio fenomenologico, o descrittivo, la cui essenza sta “nell'individuare fenomeni reali e distinguibili, scoprire le verità, metterle alla prova e dimostrandoli chiaramente. Il campo di studio della psicopatologia è tutto ciò che appartiene al campo del mentale e può essere espresso con l'aiuto di concetti, che ha un significato costante e, in linea di principio, intelligibile. L'oggetto della ricerca psicopatologica sono gli eventi reali e coscienti della vita mentale. L'obiettivo dello psichiatra è una descrizione dettagliata dei sintomi osservati nel paziente e un'ulteriore costruzione sulla base di una diagnosi sindromologica. A sua volta, il compito dello psicoterapeuta, il cui lavoro si basa su un approccio psicodinamico, è vedere cosa c'è dietro la facciata presentata dal paziente, capire cosa c'è dietro, andando oltre i sintomi e la diagnosi. Secondo Jaspers, “la psicoterapia è un tentativo di aiutare il paziente, attraverso la comunicazione emotiva, a penetrare nelle ultime profondità del suo essere ea trovare lì una base da cui poter essere portato al percorso di guarigione. Il desiderio di far uscire il paziente dallo stato di ansia è riconosciuto come l'obiettivo evidente del trattamento”.

Ovviamente sorge una domanda logica: perché è stato scelto questo argomento? In primo luogo, non si può non notare il numero nettamente crescente di pazienti con disturbi depressivi di diverso registro, sia depressioni nevrotiche che disturbi depressivi psicotici profondi; in secondo luogo, in pratica, spesso incontriamo una situazione in cui, nonostante tutti i metodi di trattamento applicati, vale a dire la farmacoterapia (in particolare, la combinazione di antidepressivi con neurolettici stimolanti, benzodiazepine, normotimici, biostimolanti, ecc.), psicoterapia, PTO ecc., l'effetto atteso della terapia non è ancora osservato. Certo, il paziente sta migliorando, ma ancora non osserviamo la riduzione finale dei sintomi depressivi. È naturale presumere che la comprensione della depressione sia incompleta. Così, insieme all'esistenza di teorie psicodinamiche sull'insorgenza della schizofrenia e dei disturbi affettivi, esistono anche teorie sull'insorgenza della depressione. Qui puoi ricordare l'affermazione di Freud: "La voce della ragione non è alta, ma si sforza di ascoltare … Il regno della ragione è lontano, ma non irraggiungibile lontano …"

Per la prima volta gli aspetti psicodinamici dello stato depressivo sono stati indagati da Z. Freud e K. Abraham, che hanno collegato l'insorgenza della depressione con la situazione di perdita di un oggetto (principalmente della madre). Occorre dire qui alcune parole sul concetto di "oggetto". In psicoanalisi, un oggetto può significare un soggetto, una parte di un soggetto, o un altro oggetto / parte di esso, ma l'oggetto è sempre inteso come un valore speciale. Secondo J. Heinz, l'oggetto è inteso come ambizioni/illusioni di vita. L'oggetto è sempre associato ad un'attrazione o soddisfazione dell'una o dell'altra pulsione, è sempre affettivamente colorato e ha segni stabili. Di conseguenza, successivamente, sotto l'influenza di fattori provocatori (psicogeni, fisiologici, ambientali, ecc.), C'è una regressione alle prime fasi dello sviluppo psicosessuale, in questo caso, allo stadio stesso in cui è sorta la fissazione patologica, in particolare alla fase orale sadica, quando tutte le pulsioni del bambino sono concentrate sul seno della madre - questo oggetto primario e più importante in quella fase. Uno dei detti più famosi di Freud afferma che 2 sentimenti di base si trovano nel seno della madre: l'amore e la fame. La perdita di un oggetto, innanzitutto, colpisce proprio questi sentimenti (da questo punto di vista sia l'anoressia che la bulimia possono essere considerate una sorta di equivalente comportamentale o di conversione della depressione)

Proviamo ora ad immaginare come nasce uno stato di depressione. L'oggetto perduto viene introiettato nell'Io, cioè. viene identificato con lui, in una certa misura, dopo di che l'Io viene diviso in 2 parti: l'Io stesso del paziente e la parte identificata con l'oggetto perduto, di conseguenza, l'Io viene frammentato e la sua energia viene persa. A sua volta, il Super-Io, reagendo a ciò, aumenta la pressione sull'Io, cioè. personalità, ma a seguito della perdita di integrazione e differenziazione dell'Io ultimo comincia a reagire a questa pressione per lo più come Io dell'oggetto perduto, sul quale si proiettano tutti i sentimenti negativi e ambivalenti del paziente (e il” parte che appartiene al proprio Io si impoverisce e si svuota), è qui che nasce il senso di vuoto di cui tanto spesso si lamentano i nostri pazienti depressi. Di conseguenza, i sentimenti negativi rivolti all'oggetto perduto (percepito come infido, disgustoso) si concentrano su se stessi, che si manifesta clinicamente sotto forma di idee di autoironia, colpa, che, a volte, raggiungono il livello di sopravvalutazione, delirio.

Disturbi dell'umore ricorrenti quando la domanda è: "Sei arrabbiato per qualcosa?" ovviamente noto a tutti. Questi disturbi hanno una ragione o un'altra, di solito razionale, suscettibile di analisi e spiegazione. Durante tali periodi, una persona avverte o dimostra una diminuzione dell'energia complessiva, una certa letargia, immersione in se stessa, un certo bloccato su qualche argomento psico-traumatico con un'evidente limitazione di interesse per tutti gli altri, una tendenza a ritirarsi o a discutere di questo argomento con qualcuno vicino. Allo stesso tempo, sia le prestazioni che l'autostima ne soffrono, ma conserviamo la capacità di agire e interagire con gli altri, di comprendere noi stessi e gli altri, comprese le ragioni del nostro cattivo umore, secondo Freud, questo è un dolore comune.

Al contrario, la malinconia, ad es. la depressione grave (equivalentemente) è una condizione qualitativamente diversa, è una perdita di interesse per l'intero mondo esterno, una letargia globale, incapacità di svolgere qualsiasi attività, combinata con una diminuzione dell'autostima, che si esprime in un flusso infinito di rimproveri e dichiarazioni offensive su se stessi, che spesso sfociano in un delirante senso di colpa e nell'aspettativa di punizione per i loro peccati reali o di fantasia = il maestoso impoverimento dell'io, secondo Freud, durante il dolore, "il mondo diventa povero e vuoto", e con la malinconia, il sé diventa povero e vuoto. Va qui segnalato un possibile errore cognitivo del terapeuta: l'immaginazione non dolorosa è la causa della sofferenza del paziente, e una conseguenza di quei processi interni (per lo più inconsci) che lo divorano io. Il malinconico mette in risalto i suoi difetti, ma vediamo sempre una discrepanza tra l'umiliazione e la sua vera personalità. Poiché in tale stato la capacità di amare è persa, il test di realtà è disturbato, sorge una credenza in una realtà distorta, non ha senso convincere il paziente del contrario, cosa che spesso facciamo in tali situazioni. Il paziente percepisce una tale reazione del medico come un profondo fraintendimento della sua condizione.

Sarà importante citare una delle ipotesi di insorgenza della depressione: quando l'oggetto si perde (o il rapporto con esso crolla), ma il soggetto non riesce a strappare da esso il suo attaccamento (energia libido), questa energia è diretta a il proprio io, che di conseguenza, per così dire, scinde, trasforma, identificandosi con l'oggetto perduto, cioè la perdita dell'oggetto si trasforma nella perdita dell'io, tutta l'energia è concentrata all'interno, "isolata" dall'attività esterna e dalla realtà nel suo insieme. Ma poiché di questa energia c'è molta, cerca una via d'uscita e la trova, trasformandosi in dolore mentale senza fine (dolore - nel suo suono originale, esistente senza riguardo a nulla, poiché materia, energia, ecc.

La seconda ipotesi suggerisce che sorgano potenti sentimenti aggressivi, rivolti a un oggetto che non ha soddisfatto le aspettative, ma poiché quest'ultimo rimane un oggetto di attaccamento, questi sentimenti sono diretti non all'oggetto, ma ancora al proprio sé, che si scinde. A sua volta, il Super-io (l'istanza della coscienza) infligge un "giudizio" crudele e intransigente sul proprio Io come su questo oggetto che non ha soddisfatto le aspettative.

La sofferenza nell'ambito della depressione è di natura "conversione": è meglio essere malati terminali, è meglio abbandonare completamente qualsiasi attività, ma solo non mostrare la propria ostilità verso un oggetto che è ancora infinitamente caro. Secondo Freud, il complesso malinconico "si comporta come una ferita aperta", vale a dire. non è protetto da "infezioni" esterne ed è inizialmente doloroso ed eventuali complicazioni, o anche solo "toccare" non fanno che aggravare la situazione e la possibilità di guarigione di questa ferita, la terapia è anche una variante del "tatto", che dovrebbe essere altrettanto delicata possibile e richiede un'anestesia preliminare con l'uso di farmaci psicotropi.

Nelle opere di K. Abraham incontriamo il fatto che la depressione è stata intesa nel contesto della storia dello sviluppo della libido, ad es. storia degli azionamenti. La perdita di un oggetto porta all'assorbimento, all'introiezione dell'oggetto d'amore, ad es. una persona può per tutta la vita essere in opposizione con un oggetto introiettato (e tutti i successivi oggetti significativi di attaccamento emotivo). Abraham riconobbe la lotta degli impulsi contrastanti di amore e odio al centro della depressione. In altre parole, l'amore non trova una risposta e l'odio viene spinto verso l'interno, paralizza, priva una persona della capacità di un'attività razionale e la immerge in uno stato di profonda insicurezza.

Va notato che il decorso della depressione, come qualsiasi altra malattia mentale, e, forse, anche somatico, lascia sicuramente un'impronta sulla struttura dell'organizzazione personale, del tipo, del livello di organizzazione della personalità del paziente. Se rivolgiamo la nostra attenzione a studi successivi sul tema dei disturbi depressivi, è utile citare gli sviluppi di S. Reznik, delineati nella pubblicazione Sulla depressione narcisistica, con cui l'autore intende un forte sentimento di delusione e perdita dei più aspetto importante di sé o del suo ideale patologico dell'Io, il suo “mondo illusorio”, questo stato è vissuto come un evento fisico concreto. In questo caso, il pianto depressivo del paziente può manifestarsi in un'eccessiva sudorazione, "lacrime" che scorrono attraverso tutti i pori del corpo, nonché in fantasie o azioni suicide (a causa dell'incapacità di vivere senza queste costruzioni illusorie). La realtà illusoria compete con la realtà quotidiana, può anche diventare una sorta di iperrealtà illusoria nei sogni (iper e surrealismo). Infatti, in un sogno, le normali allucinazioni oniriche sono percepite come la vita in un mondo più che reale - iperreale, o più che vero. Come scriveva lo psichiatra italiano S. de Santi: "un sogno può gettare luce sulla materia dell'illusione". Il sé egocentrico si considera il centro dell'universo e, nell'eccitazione delirante, può trasformare la realtà interiore ed esteriore; in questo stato, il sé patologico narcisistico può trasformare la natura di tutto ciò che diventa un ostacolo al suo movimento espansivo "ideologico", il delirio è un sistema di idee, più o meno organizzato.

Ancora, per quanto riguarda la depressione endogena, il disturbo ossessivo-compulsivo, il delirio, nella comprensione dei sostenitori della psicopatologia genetica costruttiva Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, si basa sul disturbo del cosiddetto. eventi vitali, che in diverse malattie si manifesta solo esternamente in modi diversi. Questo cambiamento nell'evento fondamentale è chiamato "inibizione vitale", "disordine del processo di formazione della personalità", inibizione del "tempo interno", un momento di stagnazione nello sviluppo personale. Quindi, per effetto dell'inibizione del processo del divenire, l'esperienza del tempo diventa l'esperienza della stagnazione nel tempo, il futuro non c'è più, mentre il passato è tutto. Non c'è nulla di inconcludente, indefinito, irrisolto nel mondo, da qui il delirio dell'insignificanza, della miseria, del peccato (a differenza degli “ipocondriaci psicopatici”, i pazienti depressi non chiedono consolazione e sostegno), e il presente incute timore. La capacità di arricchire le connessioni future con il mondo esterno serve come prerequisito per la felicità, mentre il prerequisito per il dolore è la possibilità di perdere queste relazioni. Quando l'esperienza del futuro, sotto l'influenza dell'inibizione vitale, si annulla, sorge un vuoto temporaneo, a causa del quale sia la felicità che la tristezza sono rese impraticabili. Dallo stesso disturbo fondamentale - inibizione del processo di formazione della personalità - sorgono i sintomi del pensiero ossessivo. Questa inibizione è vissuta come qualcosa che porta alla disintegrazione della forma, ma alla disintegrazione non immediata, ma assumendo l'immagine del potenziale disgregante dell'essere esistente. La vita mentale è piena solo di significati negativi - come morte, sporcizia, immagini di avvelenamento, bruttezza. Gli eventi alla base della malattia si manifestano nella vita psichica del paziente sotto forma di interpretazioni specifiche, sotto forma di una sorta di “realtà magica” del suo mondo. L'obiettivo delle azioni compulsive è proteggersi da questi significati e da questa realtà; le azioni ossessive possono essere eseguite fino all'esaurimento e sono caratterizzate dalla loro inefficacia.

Teorie di base del trattamento dei pazienti pre-edipici secondo Hayman Spotnitz:

1. In analisi classica si cerca di stabilire una relazione positiva con il paziente, una “alleanza di lavoro” che il paziente preedipico non è in grado di formare. Quella. nell'analisi moderna, non ci aspettiamo che il paziente disturbato sia in grado di cooperare e formare relazioni positive o rimanere in terapia senza l'uso di tecniche speciali. Cerchiamo di focalizzarci sulla situazione terapeutica, con l'obiettivo di apprendere e risolvere specifiche resistenze preedipiche che impediscono il progresso del trattamento.

2. Quando lavoriamo con il paziente preedipico, cerchiamo di creare un'atmosfera che permetta la manifestazione dell'aggressività.

3. Nel trattamento del paziente edipico, promuoviamo lo sviluppo di un transfert oggettivo che porta a una nevrosi di transfer. Con il paziente preedipico si forma un transfert narcisistico, qui il sé del paziente è l'oggetto, ma è proiettato sull'analista.

4. Nell'analisi classica, le espressioni verbali, spesso intellettualizzanti, del paziente sono importanti per lo sviluppo della terapia. Ma nel lavorare con un paziente più disturbato, non possiamo contare su questo, quindi è necessario lavorare con forme di comunicazione verbale più primitive.

5. Nella tecnica classica, il paziente è anche responsabile del successo della terapia. Nell'analisi moderna, è l'analista, in quanto madre per il bambino, che è pienamente responsabile del successo o del fallimento della terapia.

6. Nella versione classica, cerchiamo di risolvere la resistenza fin dall'inizio. Con i pazienti pre-edipici, ci preoccupiamo principalmente di rafforzare l'Io e le sue difese. Pertanto, prima di tentare di risolvere le resistenze in una situazione di trattamento, è necessario assicurarsi che le difese non vengano distrutte. Possiamo unirci al paziente per rafforzare la sua resistenza (n\r: il paziente "Odio Kiev. Devo trasferirmi a Lviv" analista "perché a Lviv? Forse è meglio andare a est, a Donetsk, per esempio? ")

7. In Il problema dell'ansia, Freud formula cinque resistenze di base che ha trovato operare nel paziente edipico. Per il trattamento del paziente preedipico, Spotnitz ha sviluppato un gruppo alternativo di cinque resistenze che si applicano a questi individui più disturbati, come descritto nel libro di Spotnitz Modern Psychoanalysis of the Schizophrenic Patient: A Theory of Technique.

* terapia di distruzione della resistenza

* resistenza allo status quo

* resistenza al progresso

* resistenza alla cooperazione

* resistenza alla fine del trattamento

8. Nei suoi primi lavori, Freud disapprova lo sviluppo di sentimenti controtransferali nell'analista, considerandoli contrari al principio della neutralità e dell'obiettività dell'analista. Nell'analisi moderna, questi sentimenti sono un elemento estremamente importante nella terapia, fungono da manifestazioni e chiavi di molti aspetti della dinamica del processo di cura.

TECNICA

uno). Il compito principale del paziente nell'approccio classico è la libera associazione, ma nella pratica moderna ciò viene evitato in quanto può portare alla frammentazione dell'Io e ad un'ulteriore regressione. Invece, il paziente è incoraggiato a dire quello che vuole.

2). L'intervento principale nei classici è l'interpretazione. Nel lavoro con il paziente preedipico, viene sostituita dalla comunicazione verbale emotiva, vengono evocati sentimenti e stati forti, vengono studiati e utilizzati per il progresso.

3). L'analista classico risolve la resistenza con l'interpretazione, quella moderna - attraverso l'uso di forme alternative di comunicazione verbale come l'attaccamento, il rispecchiamento, la riflessione.

4). Con un nevrotico, l'analista di solito determina la frequenza delle sedute; con un paziente preellittico, il paziente stesso pianifica, con l'aiuto dell'analista, una modalità di incontri.

cinque). L'analista ortodosso J di solito rivolge le sue domande e risposte al paziente formulando interventi orientati all'ego. Moderno: utilizzerà interventi orientati agli oggetti.

6). Il lettino nella tecnica classica viene utilizzato solo con un'alta frequenza di incontri e con pazienti i cui disturbi narcisistici sono considerati curabili; nell'analisi moderna il lettino può essere utilizzato con tutti i pazienti.

7). L'obiettivo principale nel trattamento di un paziente preedipico è aiutarlo a dire "tutto". Cerchiamo di non essere in disaccordo con il punto di vista del paziente. Secondo Spotnitz, “Spesso si scopre che il punto di vista del paziente è migliore di quello dell'analista. Il paziente ha informazioni di prima mano». Spotnitz basa il suo sistema sulle 2 affermazioni di Freud: "Puoi solo rispondere al paziente che dire tutto significa veramente dire tutto". E anche: "Questo robot per superare la resistenza è la funzione principale dell'analisi". Considerando che durante le sedute si fa spesso appello alla memoria, è opportuno citare qui l'opinione di Spotnitz: “L'analisi moderna è un metodo che aiuta il paziente a raggiungere obiettivi significativi nella vita raccontando tutto ciò che sa e non sa della sua memoria. Il compito dell'analista è aiutare il paziente a dire tutto, usando la comunicazione verbale per risolvere la sua resistenza a dire tutto ciò che sa e non sa della sua memoria».

otto). L'analista classico limita la sua tecnica principalmente all'interpretazione.

nove). Quando si lavora con un paziente profondamente regredito, l'analista moderno limiterà i suoi interventi a 4 o 5 domande orientate all'oggetto per seduta al fine di limitare la regressione e promuovere lo sviluppo del transfert narcisistico.

Il concetto di difesa narcisistica di Spotnitz: Nelle prime fasi della vita, a causa della paura che l'espressione esteriore di rabbia o odio verso i genitori porti a una perdita di relazione con loro, l'ego sviluppa una serie di difese. Alcune di queste paure possono includere la paura della distruzione onnipotente dell'oggetto, che porta a paure di punizione, autodistruzione, abbandono, rifiuto devastante. Potrebbe anche esserci una fantasia magica secondo cui l'odio per un oggetto amato distruggerà la bontà di quell'oggetto e il bambino sta sprecando l'opportunità per la relazione d'amore che spera.

Nella depressione normale e nevrotica, vediamo che il conflitto dell'individuo è correlato al sé e all'oggetto esterno, mentre nella depressione profonda o psicotica, il conflitto, come suggerisce Bibring, è intrapsichico e si svolge tra il Super-io e l'Io, il sé.