Cliente Difficile O Psicoterapeuta Difficile?

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Cliente Difficile O Psicoterapeuta Difficile?
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Anonim

I clienti con cui gli psicoterapeuti hanno difficoltà a comunicare possono essere divisi in due gruppi: alcuni con malattie mentali croniche, altri con disturbi della personalità. Naturalmente, questi clienti hanno i disturbi più pronunciati, di regola, quelli a lungo termine, la cui prognosi è molto dubbia. Lo stile di comunicazione di queste persone sembra provocatorio: sono praticamente incapaci di stabilire e mantenere relazioni sane con gli altri. Di solito questi clienti gravitano verso uno dei due poli: sono passivi, apatici o inclini all'aggressività, all'impulsività, alla vendetta, al comportamento manipolativo. Di norma, tali persone si comportano in questo modo da molto tempo e sono determinate a seguire lo stesso corso.

Molti autori ritengono che i clienti difficili non esistano, esistono solo psicoterapeuti difficili. Per testare questa affermazione, è stato condotto uno studio speciale per scoprire l'opinione di eminenti clinici americani su questo argomento. Tutti gli psicoterapeuti intervistati hanno concordato su quali clienti dovrebbero essere considerati i più difficili. Sono emerse naturalmente alcune categorie diagnostiche: personalità borderline, paranoiche, antisociali e con manifestazioni somatiche. Anche i disturbi narcisistici sono inclusi in questo elenco, poiché i clienti con questi disturbi sono inclini ad atti di violenza, anche contro se stessi. Più spesso di altri, persone con dipendenza da alcol e droghe, malattie mentali croniche, clienti che appartengono a sistemi familiari patologici e pazienti ospedalieri, noti come "gomer" (Esci dal mio pronto soccorso - Esci dal mio pronto soccorso - Esci del Mio Pronto Soccorso - Di norma, gli anziani privi di attenzione sono accomunati dai loro cambiamenti mentali irreversibili, dalla presenza di sintomi complessi, dall'incapacità di far fronte ai normali ruoli adulti e dalla mancanza di un posto dove andare dopo la dimissione dall'ospedale).

In un'analisi fattoriale delle possibili reazioni interne degli psicoterapeuti al comportamento dei clienti difficili, i ricercatori hanno scoperto che, sullo sfondo della popolazione problematica, i clienti che soffrono di depressione e tendenze suicide evocano i sentimenti più forti. I medici hanno trovato molto più difficile trattare con i clienti con depressione grave e intensi sentimenti conflittuali rispetto ai pazienti borderline o schizofrenici ospedalizzati. Da un lato, il terapeuta ha un forte desiderio di salvare la vita del cliente, di aiutarlo a far fronte alla disperazione. D'altra parte, prova frustrazione, paura e la propria impotenza. Sensazioni simili sono evocate da altri clienti appartenenti alla categoria dei difficili, che non tanto resistono quanto è semplicemente difficile lavorare con loro, in particolare si tratta di vittime o autori di incesto, oltre che di vittime di tortura.

Va riconosciuto che quasi tutte le categorie diagnostiche di clienti servono come fonte di problemi unici e causano particolari difficoltà per gli psicoterapeuti, le difficoltà nel comunicare con un cliente nel processo di psicoterapia dipendono poco dai loro sintomi: il ruolo principale è giocato dal modo rispondono ai loro problemi. Non tutti i tossicodipendenti o le persone che soffrono di disturbi ossessivo-compulsivi o di depressione cronica presentano particolari difficoltà per il terapeuta. Infatti, le maggiori soddisfazioni si possono ottenere lavorando con chi soffre di gravi patologie.

Spesso i clinici preferiscono lavorare con clienti che soffrono dei disturbi più gravi, non solo per aumentare la loro autorità o in un attacco di masochismo, ma principalmente perché tali clienti hanno bisogno del loro aiuto più di altri. Gli psicoterapeuti con esperienza in questo lavoro sono dell'opinione che la natura del disturbo non causa necessariamente problemi, che si tratti di pazienti con schizofrenia, stupratori, personalità borderline o tossicodipendenti, l'unico modo di manifestazione dei sintomi in ogni caso e la risposta del cliente all'interferenza prodotta.

Qualsiasi tentativo di presentare un cliente con la tendenza a resistere al cambiamento come difficile solleva almeno due problemi. In primo luogo, un tale concetto riflette le opinioni sulla resistenza del terapeuta stesso e potrebbe non tenere conto dell'importanza dei fattori ambientali. In secondo luogo, allora è necessario riconoscere la dicotomismo di tale costrutto: il cliente può essere difficile o non difficile.

La maggior parte di noi comprende che il punto non è affatto se il cliente è difficile o meno, ma nel numero e nella gravità dei problemi che sorgono nel corso della terapia. Pertanto, è necessario prendere in considerazione non solo le caratteristiche personali uniche del cliente (che possono predeterminare la sua intrattabilità), ma anche tenere conto di una serie di altre questioni. Chi, oltre ai partecipanti diretti, sabota la terapia? Cosa ha causato l'aggravamento dei rapporti con il cliente? Cosa c'è nell'ambiente e nelle circostanze del cliente che contribuiscono alle difficoltà?

La capacità di diagnosticare in modo affidabile diventa ancora più problematica perché il processo stesso è altamente soggettivo. Se chiediamo a 10 diversi psicoterapeuti di valutare la condizione dello stesso cliente, difficilmente ascolteremo due opinioni identiche. A titolo illustrativo, immagina che un nuovo visitatore entri nel tuo ufficio e ponga una domanda simile alla seguente: "Posso avere informazioni sulle tue qualifiche e formazione prima di firmare con te?"

Mentre rifletti sulla tua risposta alla domanda del cliente, vediamo come altri psicoterapeuti interpretano questa iniziazione agli appuntamenti.

- Un caso familiare. Non sarà facile con lui.

- Non è una brutta domanda per cominciare. Anch'io non affiderei la mia vita a uno specialista di cui non ho idea.

- A quanto pare, sente il bisogno di stabilire fin dall'inizio chi comanda qui. Dovrei guardarlo attentamente.

- Probabilmente, in un ambiente non familiare, si sente a disagio e cerca di guadagnare tempo per abituarsi.

- Finché si concentra su di me, non ha bisogno di parlare dei suoi problemi.

- È curioso che abbia iniziato con questa domanda. Vorrei sapere perché?

Ognuna di queste opzioni per valutare la situazione può essere corretta. È possibile che lavorare con un cliente del genere non sia facile, ma è altrettanto probabile che la sua domanda sia pienamente giustificata e dettata dalle circostanze. Sulla base di molte altre caratteristiche di questo caso - segnali non verbali, contestuali, ragioni per il rinvio alla terapia, lo psicoterapeuta trae alcune conclusioni: che questo cliente appartiene alla categoria dei difficili (psicoterapeuti A, C o D), che la domanda del cliente è abbastanza adeguata (psicoterapeuti B o D) o che una decisione finale dovrebbe essere rinviata fino a quando non saranno disponibili ulteriori prove (psicoterapeuta E). Probabilmente, è l'ultima opzione che è preferibile, poiché lo psicoterapeuta mantiene una posizione neutra e osserva attentamente ciò che sta accadendo; questa opzione è anche la più difficile, perché la decisione deve ancora essere presa.

Durante il primo incontro con i clienti, noi stessi siamo spesso preoccupati: cerchiamo di fare un'impressione favorevole, cerchiamo di scoprire l'essenza di ciò che sta accadendo, prendiamo una decisione sul tipo di aiuto di cui un determinato cliente ha bisogno e se possiamo fornirlo. La tensione interna è aggravata dal fatto che il cliente ci controlla per decidere se si è rivolto a chiedere aiuto lì. Vuole sapere qual è il suo problema secondo il terapeuta e il terapeuta ha già dovuto affrontare situazioni simili? Qual è la durata stimata della psicoterapia? In cosa consisterà, infatti, questa psicoterapia? La difficoltà principale è cercare di farsi un'idea completa e, se possibile, obiettiva di cosa c'è dietro il comportamento di questo o quel cliente senza dare sfogo alla propria eccitazione e ansia.

Alcuni psicoterapeuti trovano difficile quasi tutti i loro clienti; altri non sono d'accordo con questo o non pensano affatto a questo argomento. Gli psicoanalisti tendono a cercare segni di resistenza in ogni cliente, considerandolo un fenomeno normale e del tutto naturale, e sono disposti ad aspettare pazientemente fino a quando la resistenza non si manifesta. Al contrario, i terapeuti della risoluzione dei problemi credono che la resistenza sia stata introdotta da clinici frustrati che non sono in grado di dare al cliente ciò che desidera. In ogni caso, si dovrebbe distinguere tra clienti riluttanti e difficili.

La resistenza al cambiamento può effettivamente essere abbastanza naturale poiché il cliente rompe con le vecchie abitudini e le sostituisce con nuovi modi di funzionare più efficaci. I clienti difficili tendono a resistere in modi particolarmente sottili. Di conseguenza, stiamo parlando di una certa gamma di manifestazioni di resistenza al processo terapeutico, cioè, il punto è nella gravità del comportamento inerente a questo cliente a danno di se stesso, nonché nel grado di frustrazione di lo psicoterapeuta.

Si può dubitare di come valutare correttamente la domanda del cliente nell'esempio precedente: se è naturale e logico, se riflette l'eccitazione, è un segno di intrattabilità o è da qualche parte nel mezzo, ma quasi nessuno avrà dubbi sulla domanda ha chiesto un altro cliente: “Cosa ti dà il diritto di entrare nella vita di qualcun altro? Ti hanno insegnato a fare domande stupide all'università o sei curioso per natura?"

In questo caso, la maggior parte degli psicoterapeuti dalla A alla E (così come tutte le altre lettere dell'alfabeto) sarebbero d'accordo che questo cliente è senza dubbio classificato come difficile. Indipendentemente dalla causa della sua ostilità, che si tratti di una ferita profonda o semplicemente di un'ipersensibilità, questa cliente causerebbe sicuramente molti problemi anche al clinico più paziente.

Cosa rende difficile il cliente

Vorrei sottolineare ancora una volta che alcuni autori insistono sul fatto che non esistono clienti difficili, ma solo psicoterapeuti difficili. Pertanto, Lazarus e Fay considerano le resistenze un'invenzione di quei clinici che non si assumono la responsabilità del fallimento della terapia. Quando si criticano gli psicoterapeuti che tendono a incolpare i propri clienti per tutti i fallimenti, c'è il pericolo di andare all'estremo opposto. Naturalmente, entrambe le parti dell'alleanza terapeutica sono ugualmente responsabili del fallimento della terapia.

Certo, gli psicoterapeuti sono capaci di errori e giudizi sbagliati. In effetti, il nostro stile terapeutico, l'esperienza professionale e le caratteristiche personali influenzano notevolmente l'esito della psicoterapia. È anche difficile negare che ci siano psicoterapeuti “difficili” così rigidi da non poter aiutare alcuni dei loro clienti e accusarli di mancanza di flessibilità. Tuttavia, ci sono anche clienti le cui caratteristiche comportamentali complicheranno notevolmente il lavoro di qualsiasi clinico, indipendentemente dal suo livello di competenza. Sulla base delle conclusioni raggiunte da numerosi ricercatori, nonché della propria esperienza con i medici, Kottler ha identificato diversi tipi di clienti che sono considerati i più difficili. Le loro caratteristiche distintive sono descritte nel prossimo post.

Se analizziamo attentamente le caratteristiche distintive di quei clienti che gli psicoterapeuti considerano i più difficili, si scopre che la cosa principale è la necessità di prestare loro maggiore attenzione. Indipendentemente dalla diagnosi specifica (stato paranoico, narcisismo o stato borderline), prima impressione (testardaggine, manipolazioni, tendenza a lamentarsi), nonché indipendentemente dal loro comportamento (rifiuto dell'aiuto, riluttanza a collaborare, tendenza a correre rischi inutili), i clienti difficili pretendono qualcosa di più della solita attenzione da parte dello psicoterapeuta, in ogni caso, il problema principale per gli psicoterapeuti è la necessità di dedicare più tempo e sforzi a tali clienti.

Un'altra caratteristica importante dei clienti difficili che gli psicoterapeuti notano è la loro tendenza a controllare la relazione terapeutica. La resistenza del cliente è spesso spiegata dal fatto che, sullo sfondo della disperazione, sta cercando di ritrovare la fiducia in se stesso, per la quale cerca di prendere il controllo del corso della terapia e dello stesso psicoterapeuta. Questo è un evento comune. Un cliente veramente difficile, tuttavia, è colui che mostra resistenza non solo nel contesto di una certa situazione, ma è predisposto ad essa per carattere. Tale persona reagisce alla minaccia (che vede in ogni cosa) con un tentativo di dominare in tutte le relazioni interpersonali che si sviluppano durante la sua vita.

La terza caratteristica distintiva dei clienti difficili da quelli ordinari è la natura dei loro meccanismi di difesa psicologica. Le persone con difese di ordine superiore, come la soppressione, l'intellettualizzazione e la razionalizzazione, sono molto più facili da comunicare rispetto a quelle che impiegano le difese relativamente primitive descritte da Kernberg, come la scissione, cioè la vera dissociazione degli impulsi inaccettabili inerenti agli individui borderline. Tali meccanismi proteggono efficacemente il cliente dai conflitti interni, ma hanno anche effetti collaterali, in particolare riducono la flessibilità e l'adattabilità del cliente.

La quarta caratteristica dei clienti difficili è la loro tendenza a esternalizzare i problemi. Queste persone sono in guerra con tutta l'umanità. Si sentono così male che sono pronti a vendicarsi per tutti i torti inflitti loro in passato. “Invece di ammettere che c'è un problema in se stesso e, di conseguenza, la possibilità di risolverlo, tale persona attribuisce il problema al mondo esterno. Sono "altre persone" che non lo amano, interferiscono con la sua vita, causano la sua ansia e ansia, usurpano i suoi diritti. attacchi immaginari, attaccando le persone più vicine.

Si può concludere che la maggior parte degli psicoterapeuti ha idee simili sui clienti più difficili. Questi clienti ci chiedono più di quanto possiamo o siamo disposti a dare. Combattono costantemente con noi, cercando di costringerci a soddisfare i loro capricci. Sono ostinatamente in disaccordo con la nostra visione dei loro problemi. E se tuttavia ammettono alcuni dei loro difetti, si rifiutano di seguire le nostre raccomandazioni per superarli.

Continua

Colson, D. B. e altri. Un'anatomia del controtransfert: reazioni del personale ai pazienti difficili dell'ospedale psichiatrico. Psichiatria ospedaliera e di comunità. 1986

Jeffrey A. Kottler. Il terapeuta completo. Terapia compassionevole: lavorare con clienti difficili. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (paroliere)

Kernberg, O. F. Disturbi gravi di personalità: strategie psicoterapeutiche 1984

Lazzaro, A. A. & Fay, A. Resistenza o razionalizzazione? Una prospettiva cognitivo comportamentale. In P. Wachtel (Ed.), Resistenza: Approcci psicodinamici e comportamentali. 1982

Steiger, W. A. Gestione dei pazienti difficili. Psicosomatica. 1967

Wong, N. Prospettive sul paziente difficile. Bollettino della clinica Menninger. 1983

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